¿Qué es la enfermedad celiaca?
La Enfermedad Celiaca (EC) es una patología intestinal inflamatoria crónica que es mediada por una respuesta inadecuada de Sistema Inmune frente al Gluten y cuya consecuencia es una pérdida de las vellosidades intestinales, dando lugar a una malabsorción de nutrientes (enteropatía de la EC). La afectación y síntomas digestivos son lo más frecuente, pero de forma secundaria pueden afectarse diversos órganos y aparatos, dando lugar a manifestaciones clínicas muy diversas. Puede aparecer a cualquier edad y siempre en individuos que tienen una susceptibilidad genética que viene marcada por la expresión en la superficie de las células inmunes de ciertas variantes normales (alelos) de las moléculas de histocompatibilidad clase II (el riesgo de desarrollar EC viene asociado a los alelos DQ2 y/o DQ8 y se identifican en las pruebas genéticas realizadas en el proceso diagnóstico de la EC).
¿Qué son los linfocitos intraepiteliales y qué hacen?
Los Linfocitos Intraepiteliales (LIEs) son células del Sistema Inmune, en concreto linfocitos, que se localizan intercalados entre los Enterocitos, que son las células que forman la última capa de células de la mucosa intestinal (epitelio intestinal) y que sirve de barrera limitante con el contenido del tubo digestivo (donde se localiza el tránsito de alimentos y sustancias ingeridas, junto con la propia microbiota intestinal).
Por esta localización estratégica los LIEs son un tipo de centinelas que tienen asignadas funciones muy importantes tanto en la defensa frente a patógenos infecciosos causantes de enfermedad (bacterias, virus…), como en el desarrollo de respuestas adecuadas de “no rechazo” hacia los alimentos y hacia nuestra propia microbiota comensal. Además, son los responsables del mantenimiento de la integridad de esa barrera de epitelio intestinal
Por la complejidad de las misiones realizadas, los LIEs constituyen un compartimento muy heterogeneo, que engloba subpoblaciones de linfocitos muy diversas, y cuyas funciones y mecanismos de regulación aún no conocemos en su totalidad. Sin embargo, a día de hoy disponemos de las herramientas suficientes para poder aislarlos, cuantificarlos, identificar los distintos subtipos de LIEs e incluso realizar ciertos estudios funcionales con fines diagnósticos y/o pronósticos.
LIEs y enfermedad celiaca
Cuando un paciente celiaco ingiere gluten, las células de su sistema inmune intestinal responden de una forma inadecuada frente al mismo produciendo una inflamación, en lugar de aceptarlo y tolerarlo. Esta respuesta es iniciada específicamente por los linfocitos T de la mucosa intestinal, que son las células que van a reconocer a los péptidos de gluten de forma muy eficaz si el individuo es DQ2 y/o DQ8 (susceptibilidad genética). A partir de aquí se amplifica la respuesta con la producción de mediadores inflamatorios, producción de anticuerpos anti-trasglutaminasa tisular (marcadores específicos de enfermedad celiaca en el proceso diagnóstico) y activación de los LIEs. Son estos LIEs los responsables en gran medida de la atrofia de las vellosidades intestinales que caracteriza a la enteropatía celiaca, al ser los responsables directos de la destrucción de los enterocitos. El hallazgo más precoz en la mucosa intestinal tras la ingesta de gluten es el aumento del número de LIEs, hallazgo que va a persistir en etapas posteriores acompañando a los diferentes grados de atrofia de las vellosidades que son propias de la lesión celiaca. Hay que tener en cuenta que tanto el aumento de LIEs como la atrofia de las vellosidades son características, pero no específicas de la EC.
Análisis de los LIEs por citrometría de flujo
La citometría de flujo CMF es una técnica cuantitativa, reproducible, de rápida ejecución y que nos permite analizar con gran sensibilidad y especificidad las características de las células en suspensión, en base a que los distintos tipos celulares expresan distintas moléculas en su superficie. Básicamente se trata de un rayo láser que va incidiendo sobre cada una de las células en suspensión, cuyas moléculas de superficie características han sido marcados previamente con unos reactivos muy específicos (anticuerpos monoclonales) marcados con fluorocromos. Así, al incidir el rayo láser sobre las células, estas pueden ser discriminadas según los fluorocromos que llevan pegados, permitiéndonos cuantificar y caracterizar las subpoblaciones celulares existentes en la muestra.
La obtención de células en suspensión del epitelio intestinal (enterocitos y linfocitos) a partir de una biopsia duodenal es un procedimiento muy sencillo, basado en agitación mecánica en un medio líquido apropiado. Todo el proceso analítico, desde la extracción de la biopsia hasta su paso por el citómetro puede estar finalizada en un tiempo de aproximadamente 2 horas.
Cuando analizamos por CMF los LIEs de una biopsia de un paciente celiaco nos encontramos con un aumento del número de linfocitos intraepiteliales, que como ya hemos dicho es la lesión esencial de la enteropatía celiaca, y con un perfil de distribución de las subpoblaciones LIE muy característico que denominamos “Linfograma Duodenal Celiaco” y que se define como el aumento de los linfocitos Tgd y la disminución de las Células Linfoides Innatas CD3–. Este perfil constituye un biomarcador inmunológico de EC.
Utilidad diagnóstica del linfograma duodenal en la enfermedad celiaca
La eficacia del linfograma duodenal en el diagnóstico de EC está acumulando evidencia científica y está siendo implementado dentro de los protocolos diagnósticos de EC en un número creciente de centros hospitalarios nacionales, iniciativa que ha sido impulsada tras su inclusión en el recientemente publicado “Protocolo para el Diagnóstico Precoz de Enfermedad Celiaca” editado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Hay que tener en cuenta que en los casos de EC “típica” el linfograma tan solo sirve de confirmación de un diagnóstico al que se llega correctamente por la sospecha clínica, acompañada por la presencia de anticuerpos marcadores específicos en el suero, una genética compatible y unos hallazgos en el estudio histológico de la biopsia duodenal compatibles con la enfermedad.
Pero es en los casos de EC “atípica”, de una mayor complejidad diagnóstica, donde el linfograma adquiere un papel relevante y dota de especificidad e identidad a los hallazgos histológicos de la biopsia. Tal es el caso de pacientes celiacos asintomáticos, o pacientes sin anticuerpos específicos, o pacientes con lesiones histológicas mínimas, o pacientes celiacos potenciales, donde el Facultativo clínico se enfrenta a un verdadero reto diagnóstico.
Así mismo, el linfograma duodenal constituye la herramienta de elección para identificar y clasificar a los pacientes celiacos refractarios que no responden favorablemente a una dieta estricta sin gluten, y que pueden ocasionar complicaciones más graves.
Conclusión: El Linfograma Duodenal es un biomarcador diagnóstico y pronóstico, que dota de identidad a la lesión histológica en la EC, aporta rapidez y precisión, siendo una herramienta muy eficaz en el diagnóstico y seguimiento de las formas más complejas y atípicas de Enfermedad Celiaca
*NOTA: Es importante tener en cuenta que la retirada del gluten previa a la realización de la biopsia disminuye la probabilidad de un diagnóstico correcto.
Garbiñe Roy, Médico Especialista en Inmunología
Carlota García-Hoz, Biologo Residente en Inmunología
Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid
